■耳の病気（外耳炎、中耳炎など）、聴覚の異常 （難聴、耳鳴りなど）、平衡感覚の異常（めまいなど）を経験したことがありますか？　または、耳の手術をしたことがありますか？（必須）
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■耳または副鼻腔の手術を受けたことがありますか？（必須）
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■現在、副鼻腔炎（蓄膿症も含む）、気管支炎（急性、慢性、アレルギー性）、
または風邪をひきやすいなどがありますか？（必須）
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■気胸（肺が破ける病気）を起こしたことがありますか？（必須）
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■現在、喘息の症状、過去に肺気腫または結核などの病歴がありますか?（必須）
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■現在、処方箋による投薬を受けていますか？（避妊薬は除く）（必須）
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■精神病、不安障害（パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む）、行動の障害（情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど）といわれたことがありますか？（必須）
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■心臓疾患にかかったことがある、または、患っていたことがありますか？心臓や血管の手術を受けたことがありますか？（必須）
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■コレステロール値レベルが高く、現在コレステロール値を下げる薬を飲んでいますか？（必須）
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■高血圧といわれたことがありますか？または、血圧を下げる薬を飲んでいますか？（必須）
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■心臓発作がおきる、またはおきた事がある？（必須）
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■血液の病気（貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど）や、血管の病気（血管が詰まる、または血流が悪くなる病気）がありますか？または、それらについて手術を受けたことがありますか？（必須）
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■内分泌の病気（糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など）を指摘されたことがありますか？（必須）
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■てんかん発作や痙攣を起こしたことがありますか？または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか？（必須）
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■首、背中、腰、または四肢に異常があって、治療を受けたことがありますか？（必須）
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■運動中や運動後に、胸痛や動悸、尋常ではない息切れ、不快感などを感じますか？（必須）
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■最近、外科または内科手術を受けたことがありますか？（必須）
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■減圧障害（耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症や動脈ガス塞栓症など）、または潜水事故を起こしたことがありますか？（必須）
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■過去に減圧障害または潜水事故が原因で再圧チャンバーによる治療を受けたことがありますか？（必須）
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■私の健康状態について、上記の情報は、私の知るかぎり間違いはありません。ダイビングツアー中に私の健康状態に何らかの変化が生じた場合、私はそのすべてについて、インストラクターに伝える義務があることを確認します。私は現在あるいは過去の健康状態、あるいはいかなる健康状態の変化も明らかにしなかった場合、記載漏れの事項に関する責任を負うことに同意します。（必須）
同意します。

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