旅行申込書 この度は、クラブアズールでのご旅行にお申込頂き誠にありがとうござます。 入力方法等でご不明点がございましたらお気軽にご連絡くださいませ。 ■出発日(必須):例) 2016-06-17 ■日数(必須): 例) 8日間 日間※半角 ■ご旅行先(必須) ■お名前(必須) 姓: 名: ■フリガナ(必須) ■ローマ字(必須): パスポート名通りにご記入ください。 ■性別(必須) 男性女性 ■年齢(必須) ■生年月日(必須) ■パスポートナンバー(必須/更新中のお客様は「更新中」とご記載下さい) ■有効年月日(必須/更新中のお客様は本日の日付をお選び下さい) ■郵便番号(必須) - ■住所(必須):※都道府県からご入力をお願いします。 ■電話番号(必須) ※半角 ■FAX番号:電話と同じ ※半角 ■携帯電話番号(必須) ※半角 ■メールアドレス (必須) ※半角 [勤務先] ■会社名/職業: ■電話番号: ※半角 [緊急連絡先] ■お名前(必須): ■続柄(必須): ■電話番号(必須) ※半角 ■郵便番号(必須) - ■住所(必須):※都道府県からご入力をお願いします。 ■私は『標準旅行業約款』、『クラブ・アズールからのお知らせ』を受け取りました。 又、『クラブ・アズールからのお知らせ』を読み、内容を熟知いたしました。(必須): 約款はこちらをご参照ください→ 内容を熟知いたしました。 ■クラブ アズールで海外旅行保険に(必須): 加入しない加入する クラブ アズールで海外旅行保険に加入する場合 タイプ/¥: ■クラブ アズールでキャンセル保険に(必須): 加入しない加入する クラブ アズールでキャンセル保険に加入する場合は、別途保険料のご案内をさせて頂きます。 ■現在、加入または加入予定の(海外旅行・ダイビング)保険について お知らせ下さい なしDAN JAPANその他 会員No.または保険会社名 ■米国方面へご出発のお客様: ESTA電子渡航認証の取得(必須) ※2009年1月12日以降、米国の法律によりビザ免除プログラムを 利用して飛行機または船でアメリカへの渡航及び乗り継ぎを含む 全ての旅行者に対して、事前に電子渡航認証の取得が 義務付けられました。: 個人で取得予定又は取得済み 私は上記の方法でESTAを取得予定・取得済みです。ESTA申請忘れ・不備により航空機への搭乗・入国が拒否されても、サンアンドアドベンチャー社に責任が無いことを承知致します。クラブ・アズール に申請代行を依頼する (代行手数料 4,000円)ESTA不要の地域へ出発します ■お客様ダイビング情報(必須): 団体/ランク/経験本数/ラストダイブ(0000年0月00日) 例)PADI / AOW / 60本 / 2016年3月 ■レンタル器材: BCDREGWETMASKFINダイブコンピューター水中ライト ■身長/体重/足のサイズ(必須): ※レンタル器材が不要の方は「不要」とご記入ください ■ダイビングスキルで不安な点: 船酔い耳抜き機材セッティングエントリーエキジット中性浮力エアー消費 ■現在の健康状況(必須): 健康治療中または通院中 ■治療中または通院中の場合 具体的に: ■過去3年間の健康状況(必須): 健康入院または通院経験がある 入院または通院経験があるの場合 具体的に: ■個人情報の取り扱いについて(必須) 当社は、旅行申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡手段として利用させて頂くほか、 手配に必要な範囲内で利用させて頂きます。また、当社サービスに関わる事業活動、並びに当社が認めた会社・団体の情報等をご案内する為に利用する場合が あります。以上の事を同意の上、申込ます。 ■確認事項(必須): 私はダイビングにおける危険性においては充分に熟知しており、 ルールを守ることを約束し、ダイビング中、 私に万が一、障害、死亡その他事故が発生した場合、私又は親族はサンアンドアドベンチャー社に責任のない事項について 同社に対して法的な責任を追及しないことをここに確認致します。 送信ボタンを押しますと、そのまま情報がクラブアズールへ送信されます。 今一度上記内容のご確認をお願いいたします。 必要な方は画面コピー等でご入力内容をお控えください。 ■個人情報の取り扱いについて