旅行申込書/日本国内

この度は、クラブアズールでのご旅行にお申込頂き誠にありがとうござます。
入力方法等でご不明点がございましたらお気軽にご連絡くださいませ。

■出発日(必須):例) 2020-06-11

■日数(必須): 例) 8日間
日間※半角

■ご旅行先(必須)

■お名前(必須)
姓: 名:

■フリガナ(必須)

■性別(必須)

■年齢(必須)

■生年月日(必須)

■郵便番号(必須)
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■住所(必須):※都道府県からご入力をお願いします。

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■FAX番号:
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■メールアドレス (必須)
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[勤務先]
■会社名/職業:

■電話番号:
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[緊急連絡先]
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■続柄(必須)
 
■電話番号(必須)
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■郵便番号(必須)
-
■住所(必須):※都道府県からご入力をお願いします。


■私は『標準旅行業約款』を受け取りました。
又、内容を読み、内容を熟知いたしました。(必須)

約款はこちらをご参照ください→

■現在、加入または加入予定の(旅行・ダイビング)保険について
お知らせ下さい

会員No.または保険会社名


■お客様ダイビング情報(必須)
団体/ランク/経験本数/ラストダイブ(0000年0月00日)
例)PADI / AOW / 60本 / 2016年3月

■レンタル器材:

■身長/体重/足のサイズ(必須)
※レンタル器材が不要の方は「不要」とご記入ください

■ダイビングスキルで不安な点:


■現在の健康状況(必須)

■治療中または通院中の場合 具体的に:

■過去3年間の健康状況(必須)

入院または通院経験があるの場合 具体的に:


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送信ボタンを押しますと、そのまま情報がクラブアズールへ送信されます。 今一度上記内容のご確認をお願いいたします。 必要な方は画面コピー等でご入力内容をお控えください。

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